רפואה עוברית

| יעל-שחר שריד

בדיקות הריון מתקדמות חוסכות מההורים לעתיד הרבה סבל. הכל על ניהול הריון

הריונות בממוצע מופסקים כל שנה בישראל בגלל מום גופני שמתגלה בעוברים בבדיקות מעקב הריון תחת סעיף 3 בחוק, הקובע כי יש מקום להפלה אם "העובר עלול להיות בעל מום גופני או נפשי". שורה של בדיקות מתקדמות עומדות לשירותה של האישה ההרה כאשר בסקירת מערכות של העובר נמצא ממצא בלתי תקין או כאשר במשפחה יש היסטוריה רפואית עם ממצאים פתולוגיים בלידות קודמות או חשש למחלה גנטית.

לעתים הבדיקות שוללות את החשד שהתעורר ומאפשרות לאישה ההרה להמשיך את ההריון בשקט נפשי. במקרים אחרים, נאגר מידע חיוני על מצבו של העובר, ואז ניתן לקיים התייעצות עם מומחים, לנהל מעקב הריון, להתכונן ללידה ואף להכין מראש טיפול מתאים לעובר ברגע שייוולד. במקרה הגרוע, כאשר אין תקווה לעתיד העובר ונצפים לו חיי סבל, נשקלת אפשרות להפסקת הריון. לרפואה העוברית אין אפשרות לאבחן כיום אוטיזם או את רוב סוגי הפיגור, אך היא מאפשרת אבחון ולעתים גם טיפול בעוברים "המועמדים" להפלה.

ארבעה רופאים מומחים באבחון ובאיתור בעיות אצל העובר, מפרטים את מהותן של הבדיקות וחשיבותן. כולם מדגישים כי גם אם כל הבדיקות תקינות לחלוטין, לא תמיד ניתן להבטיח תינוק בריא לחלוטין.

סקירת מערכות

הרבה מהבעיות העלולות להימצא אצל עובר ניתנות כיום לאבחון בסקירה המוקדמת והמאוחרת. הפקת המרב מהסקירה מותנית בטיב המכשור ובמיומנות הרופא העורך את הסריקה. אך חשוב להדגיש שגם בסריקות לא תמיד ניתן לאתר הכל.

פרופסור אריאל יפו, מנהל יחידת האולטרה סאונד ומיילדות וגינקולוגיה, אגף יולדות ע"ש ליס, במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), מסביר שיש חשיבות לידע ולניסיון של הרופא שעורך את הסקירה. על פי הוראות משרד הבריאות, רק רופא מומחה במיילדות ובגינקולוגיה רשאי לערוך סקירה ביחידת האולטרה סאונד שמוכרת לפחות שנתיים.

האם יש חשיבות אם המכשיר הוא דו ממדי או תלת ממדי?
"מכשיר האולטרה סאונד הקלאסי הוא מכשיר דו ממדי. יש מקרים שמכשיר התלת ממד יכול לתת אינפורמציה נוספת".

כיצד אישה יכולה לדעת כי הרופא ערך בדיקה יסודית?
"רוב הרופאים מסבירים לנשים תוך כדי בדיקה מה הם בודקים ועורכים בדיקה מעבר לנדרש על ידי משרד הבריאות כיום".

עד כמה מהימנה הבדיקה?
"רמת האולטרה סאונד בארץ היא מהגבוהות בעולם. הסיכוי לזהות עוברים שיש להם בעיה באוכלוסייה הכללית היא כ-60 אחוז. אין 100 אחוז בבדיקות. לא כל דבר ניתן לראות בבדיקה, כיוון שמהלך ההריון מתחיל במספר תאים ונגמר במיליארדים".

כמה סקירות נהוג לבצע בעולם?
"באוכלוסייה הכללית בעולם נהוג לעשות סקירה אחת בלבד, בין השבוע ה-19 לשבוע ה-22. בישראל נהוג להציע שתי סקירות. האחת בשבוע 15-16, והשנייה בשבוע 22-23. לאחר השבוע ה-23 להריון, לעובר יש סיכוי לשרוד אם ייוולד, ולכן שואפים לאתר ולזהות מומים אפשריים לפני כן. חלק מהמומים מתפתח בשלב מאוחר של ההריון. הסיכוי שזה יקרה קטן, אך קיים. לכן נשים הנמצאות בסיכון גבוה עקב ממצא חשוד או נשים שבעבר ילדו ילד עם בעיה, נמצאות במעקב של צמיחת העובר".

בדיקת ה-MRI

אפשר לזקוף לא מעט מהישגי הרפואה העוברית המתייחסת לבריאות עובר-שליה-רחם ולתקינות איברי העובר, לזכות מכשיר ה-MRI העוברי. שוב חשוב להדגיש כי מבנה אנטומי תקין לא מעיד בהכרח על תפקוד עתידי תקין. בדיקת MRI מתבצעת בשלושה בתי חולים בארץ: במרכז הרפואי תל אביב ("איכילוב"), ב"הדסה" ירושלים וב"תל השומר".

בדיקת MRI מזהה מומים של העובר ברחם אמו. הטכנולוגיה מבוססת על תהודה מגנטית, ואין בה קרינה כלל. הבדיקה נותנת תמונת מצב מפורטת במקרים שבהם קיים חוסר ודאות לגבי מום או פגם אפשרי בעובר. זהו כלי אבחוני חשוב כשנשקלת האפשרות לבצע הפלה על רקע גילוי המום.

ד"ר ליאת בן סירה, רדיולוגית במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), נתקלת מדי יום בהורים שמופנים אליה אחרי שהתגלה חשש למום בעובר. היא שותפה להתלבטויות שלהם אם להפיל עובר שאובחן כפגום. הדילמה קשה במיוחד כאשר מדובר בהריון ראשון בגיל מבוגר יחסית, ולעתים הריון שהושג בהפריה חוץ גופית. "במקרים לא מעטים", אומרת ד"ר בן סירה, "בדיקת ה-MRI שוללת את קיומו של המום ובדרך זו נחסכות הרבה הפלות ונולדים ילדים בריאים לכל דבר".

מה חשיבות הבדיקה?
"חשיבותה מתבטאת באפשרות להסתכל על המוח ועל עמוד השדרה", אומרת ד"ר בן סירה. "נשים הרות נשלחות לבדיקה לאחר שהתגלה ממצא חריג בבדיקת אולטרה סאונד. הבדיקה נעשית גם כאשר לבני הזוג יש ילד פגוע עם פגיעה מוחית. במקרים אלה נעשית הבדיקה גם ללא בעיה ספציפית שצצה בהריון הנוכחי".

מהן בעיות השכיחות שניתן לבדוק ב-MRI?
"האינדיקציה הכי שכיחה במסגרת המומים המוחיים המתגלים בעובר, היא הרחבת חד צדדית או דו צדדית בחדרי המוח של העובר. רוחב החדר צריך להיות באופן נורמלי פחות מ-10 מילימטר לאורך כל ההריון", אומרת ד"ר בן סירה.

"כאשר הוא עולה על 10 מילימטר, יש חשד של סיכון לבעיות התפתחויות של העובר או להפרעות נוירולוגיות. הסיבה לכך עלולה להיות תוצאה של זיהום או רקמת מוח בלתי תקינה. בבדיקה יש אפשרות לבחון את רקמת המוח, את קפליו ואת קליפתו, בדרך שלא ניתנת לצפייה בבדיקות אחרות.

"בנוסף, הבדיקה מאתרת מצב שבו החומר האפור אינו נודד לכיוון קליפת המוח. עלולים להיווצר איים של חומר אפור במקומות פתולוגיים שיגרמו לקשר לא נכון עם נוירונים ולהפרעות, כגון פרכוסים והתקפי אפילפטיים. אבל גם כאשר נמצאת הפרעה רקמתית של המוח, לא תמיד היא תבוא לידי ביטוי בתפקוד היומיומי".

מום שכיח נוסף שד"ר בן סירה מציינת מזוהה במוח הקטן, כאשר חלל הנוזלים מאחורי מבנה המוח הוא גדול מדי. בבדיקה ניתן לראות אם ההגדלה נובעת מבעיית התפתחות של המבנים במוח, דבר העלול להיות קשור להפרעות התפתחותיות ואף לפיגור.

מתי את ממליצה לבצע את הבדיקה?
"המלצתי היא לבצע את הבדיקה במצבים הבאים:

  1. בכל חשד למום מוחי שמתגלה באולטרה סאונד שאינו מצדיק הפסקת הריון חד משמעית (לדוגמה, ציסטות במוח או כאשר קיים חסר של הגשרון במוח המקשר בין שתי האונות).
  2. בכל חשד לבעיה מוחית קלה (הסתיידות זעירה, דימום קטן), יש חשיבות לבדיקה. לעתים הבדיקה תאשר שהכל תקין. גם במקרים אלה יש חשיבות לעובדה שהאישה חוסכת מעצמה חרדה ודאגה בהמשך ההריון.
  3. כאשר להורים יש ילד קודם פגוע עם פגיעה מוחית. במקרה כזה חשוב להגיע לבדיקות עם צילומי ה-MRI שנעשו בהריון הראשון.
  4. בכל מצב שיש בו ממצאים כילייתיים וריאתיים בלתי תקינים או שיש להורים התלבטות לגבי המשך ההריון".

באלו מצבים הבדיקה לא יעילה?

"כאשר מדובר בבעיה בעצמות, בהסתיידות או במחלה לבבית, הבדיקה לא יעילה. במקרים אלה ניתן להיעזר באולטרה סאונד או בצילומי רנטגן רגילים".

ניהול, תכנון ומעקב

ד"ר ליאנה בני עדני, מומחית בכירה בתחום נוירוכירורגיה של ילדים ומרכזת הפורום של ייעוץ עוברי רב תחומי, אומרת כי בכל מקרה שבו אובחן חשד להפרעה אנטומית בעובר, ממליצים על ניהול הריון עד הלידה, לצורך ביסוס האבחנה ומעקב אחרי אפשרות של שינוי הממצא בעובר על ידי בדיקות אולטרה סאונד חוזרות. חשובה גם המלצה לבדיקת MRI במקרה של חשד למומים מולדים במערכת העצבים המרכזית, במוח ובחוט השדרה, במקרים שבהם האולטרה סאונד אינו יכול לענות על השאלות הספציפיות ולהגדיר את המום.



"בייעוץ שותפים הגינקולוגים המאבחנים, רופאים מתחום הגנטיקה, מומחים ל- MRI עוברי,
נוירולוג ילדים ונוירוכירורג ילדים (כאשר מדובר במערכת העצבים המרכזית), רופאים מתתי תחומים של כירורגיית ילדים ורפואת ילדים. הרופאים בתחומי ההתמחות השונים מספקים להורים מידע על נזקים עתידיים אפשריים ועל אפשרויות הטיפול למזעור הנזק".

מי מופנית לאבחנה טרום לידתית?
"לאבחנה זו מגיעות נשים הנמצאות בסיכון גבוה לאחר לידת ילד פגוע בעבר או כאשר האב או האם נשאים של מחלה כלשהי או כאשר יש במשפחה היסטוריה של מומים מולדים".

בדיקת אקו דופלר עוברי

"בדיקת אקו דופלר היא בדיקה המשלבת בין האולטרה סאונד לסקירת מבני הלב, לבין
האקו דופלר, המאפשר בדיקת מאפייני זרימת הדם במקומות שונים בלב", מסביר ד"ר שמואל דיאמנט, מנהל היחידה לקרדיולוגיית ילדים, בבית החולים "דנה", בתל אביב. "הבדיקה איננה נעשית בשגרה, אלא על פי אינדיקציות ספציפיות. רוב אוכלוסיית העוברים איננה זקוקה לבדיקה, מה גם שבדיקת סקירת איברים דקדקנית כוללת בתוכה מרכיבים חשובים של בדיקת הלב".

באלו מצבים כדאי לעבור את הבדיקה?
ד"ר דיאמנט מסביר כי ההמלצה לעבור את הבדיקה קיימת במספר קטגוריות:

. כאשר ידועות בעיות הקשורות בבריאות האישה ההרה או בן זוגה. אם קיים בהיסטוריה המשפחתית ממצא של מום בלב, עולה הסיכון לקיומו גם אצל העובר. כמו כן, כאשר אישה הרה נוטלת תרופות העלולות לגרום למומים בעובר, כולל מומי לב. בקבוצת סיכון זו נכללים בין השאר תרופות שנלקחות לאפילפסיה ועלולות לגרום לפגמים בעובר. תרופות לאישה עם מחלה כרונית, כמו סוכרת, שעלולות לגרום למום בלב העובר או להפרעה בתפקוד שריר הלב. אצל נשים החולות בלופוס (זאבת), למשל, עלול העובר לסבול מהפרעה בפעילות החשמלית של הלב.

2. כאשר ההריון מוגדר כהריון בסיכון גבוה, מאחר שאז קיים סיכון יתר לבעיות לב. לאחרונה התגלה קשר בין הפריית מבחנה לשכיחות בעיות לב, אך עדיין לא הוכח הקשר במחקרים. ד"ר דיאמנט מוסיף כי בהריון של תאומים ושלישייה עולה השכיחות להפרעות בלב העובר. כמו כן, כשמוצאים מיעוט או ריבוי של מי שפיר ישנה שכיחות מוגברת למחלות לב, וכך גם כאשר קיים חשש לחשיפה לגורם מזהם, כגון אדמתבמהלך ההריון.

3.במצבים בהם אותרה בעיה אצל העובר:

בעיית גדילה – כאשר קצב הגדילה של העובר איטי מהרגיל.

פגם באיבר או במערכת גוף של העובר – כאשר נמצאה פתולוגיה במערכת אחרת, כמו פגם בכליות, במוח או בשלד (במקרים אלו, עולה השכיחות לפגמים במערכות גוף נוספות, כולל בלב).

"בדיקות סקירה לא תקינה – עוברים שיש להם חשד למחלה תורשתית כרומוזומלית או בדיקות לא תקינות של חלבון עוברי או שקיפות עורפית, נמצאים בסיכון מוגבר לקיום מום בלב", מסכם ד"ר דיאמנט. "

כיצד נעשית הבדיקה?
"בדיקת אקו לב מבוצעת לרוב על בטנה של האישה ההרה. לכן היא נעשית לרוב מהשבוע ה-19 ומעלה. במצבים מסוימים ניתן לבצע בדיקה וגינלית בשבוע הריון מוקדם יותר בדומה לסקירה המוקדמת. מומלץ לבצע את הבדיקה עד השבוע ה-22, על מנת לאפשר קבלת החלטות מוקדמות על דרך ההתערבות במקרה של זיהוי הפרעה קשה".

מה בודקים?
"בבדיקה נבדקים מבני החדרים, העליות, המסתמים וכלי דם הנכנסים ויוצאים מהלב. נבדקים מאפייני זרימת הדם והפעילות החשמלית של הלב. כאשר הבדיקה מסוכמת כתקינה, אין צורך בבדיקה נוספת, כיוון שהלב מסיים את התפתחותו הבסיסית בשבוע ה-10 להריון".

מה עושים כאשר מאבחנים בעיה?
"כאשר מאבחנים בעיה, יש להעריך מה משמעותה וכיצד היא תשפיע על התפתחות ההריון ועל היילוד אחרי הלידה. דנים עם בני הזוג על המשך ההריון, השפעת המום על העובר ודרכי טיפול אפשריות. ברוב מקרים מספיק מעקב לאורך ההריון. אבחון מוקדם מאפשר היערכות מתאימה לאפשרות של טיפול מיד לאחר הלידה. במקרים אחרים ניתן לטפל בתרופות במהלך ההריון ובעתיד הלא רחוק יבוצעו התערבויות כירורגיות בעובר. אשר מתגלה מום חמור, מדברים עם המשפחה על הסיכויים לטיפול ומידת ההצלחה הצפויה. בני הזוג גם יופנו לקבל ייעוץ גנטי".

האם ניתן לאתר את כל מומי הלב?
"ניתן לגלות את הרוב הגדול של מומי הלב", אומר ד"ר דיאמנט, "אך יש מספר מומים שמסיבות אובייקטיביות הקשורות בפיזיולוגיה המיוחדת של לב העובר לא ניתן לאתר. בדרך כלל, לא מדובר במומים קשים אשר לא ניתנים לטיפול. חשוב שבני הזוג יבינו כי הבדיקות הרבות המבוצעות במהלך ההריון אמנם עשויות לגלות את רוב המצבים הפתולוגיים, אך עדיין אינן מבטיחות כי התינוק יהיה בריא לחלוטין".

תגובות

Silence is Golden