הריון מרובה עוברים
תאומים, שלישיות ואף למעלה מזה
הריונות מרובי עוברים סקרנו ועניינו את עולם הרפואה, כמו גם את הקהל הרחב, מאז ומתמיד. למרות שנים רבות של מחקר, הריונות אלו נחשבים עדיין לבעלי סיכון גבוה בהשוואה להריונות יחיד, ומחייבים מעקב והתייחסות מיוחדים במהלך ההריון והלידה. אולם יחד עם זאת, תאומים מציגים יכולת הישרדות טובה יותר משל עוברים יחידים בטווח משקלי הלידה הנמוכים של מתחת ל-2,500 גרם.
היווצרות תאומים
אחוז אחד מכלל הלידות הוא לידות של תאומים, וכשני אחוזים מכלל הילודים הם תאומים. בנשים בגיל הפריון מתרחש תהליך של ביוץ מדי חודש. תהליך זה קורה בדרך כלל באחת משתי השחלות, וביצית אחת בלבד מגיעה לחצוצרה, שם היא נפגשת ומופרית על ידי זרעון בודד. לעיתים נוצרות שתיים או יותר ביציות, המופרות על ידי זרעונים שונים.
קיימים שני סוגי תאומים, הנבדלים במספר הביציות שהופרו:
- תאומים זהים (מונוזיגוטים) – תאומים שנוצרו מביצית אחת, שהתחלקה לשניים לאחר שהופרתה על ידי זרעון אחד, כאשר שני העוברים שנוצרו זהים לחלוטין במבנה הגנטי שלהם.
- תאומים בלתי זהים (דיזיגוטים) – תאומים שנוצרו משתי ביציות שונות, שהופרו על ידי שני זרעונים שונים.
תאומים זהים
התאומים הזהים מהווים כשליש מכלל התאומים. היווצרות התופעה מקרית וזהה בכל רחבי העולם. עובר שנוצר מביצית וזרעון אחד מתחלק לשניים בימים הראשונים של תהליך התפתחותו. בתקופה זו נוצרים בזה אחר זה גם השליה ושני הקרומים של שק מי-השפיר העוטפים את העובר.
כל עוד החלוקה מתרחשת עד היום השלישי, ייווצרו שני עוברים ושתי שליות נפרדות לגמרי. כאשר החלוקה מתרחשת בין היום השלישי ליום ה-13, ייווצרו שני עוברים נפרדים (אך זהים), שיחלקו שקי מי-שפיר משותפים.
התאומים המונוזיגוטים הם כמובן תמיד מאותו המין, זהים בצורתם החיצונית ובעלי מבנה גנטי זהה. במקרים נדירים, החלוקה מתרחשת אחרי היום ה-13, ואז העוברים מתחלקים בצורה לא מושלמת ויש להם אברי גוף משותפים. תופעה זו נקראת במינוח רפואי CONJOINED TWINT, וידועה גם כ"תאומי סיאם", על שמם של זוג תאומים שנולדו בסיאם במאה הקודמת, וזכו לפרסום בינלאומי בהופעותיהם בקרקסים. השניים נישאו, ילדו ילדים, האריכו ימים עד גיל 63 ונפטרו בהפרש של מספר שעות.
כיום ניתן לזהות מקרים של תאומי סיאם טרם הלידה באמצעות אולטראסאונד, ליילדם בניתוח קיסרי ולנסות להפריד ביניהם בדרך כירורגית. הפרדה כזאת מצליחה אם מידת החיבור והשיתוף של האיברים קטנה, וכל אחד מהתינוקות המופרדים יכול להישאר מצויד בכל האיברים הנחוצים להתפתחות ולחיים תקינים.
אילוסטרציה: PHOTO ASAP
תאומים בלתי זהים
התאומים הבלתי זהים מהווים שני שלישים מכלל התאומים. הם יכולים להיות בני אותו המין או בני מין שונה (בן ובת), ושונים במראה החיצוני בדומה לאחים שאינם תאומים, בני אותם הורים.
שכיחותם של תאומים בלתי זהים משתנה באזורי עולם השונים, ותלויה בגורמים אחדים:
1. תורשה – הסיכוי לתאומים עולה במקרים שלקרובים מדרגה ראשונה של האם יש תאומים. לאם עם תאומים בהריון קודם יש סיכוי גבוה פי שניים(!) ללידת תאומים בהריון נוסף. לעומת זאת, ההיסטוריה המשפחתית של האב אינה תורמת לשכיחות היווצרותם של תאומים.
2. גזע האם – משפיע על שכיחות התאומים. השכיחות הגבוהה ביותר היא בקרב שחורים (10-40 ל1000- לידות), נמוכה יותר בקרב לבנים (7-10 ל1000- לידות) והנמוכה ביותר בקרב הגזע האסייתי (3 ל1000- לידות).
3. גיל האם – השכיחות עולה בקרב יולדות מעל גיל 35.
4. משקל האם – נשים שמנות הן בעלות סיכוי גבוה יותר ללידת תאומים.
5. שימוש בתרופות להשראת ביוץ במסגרת טיפולי פריון לאם – הסיכוי להריון תאומים עולה עד ל-10% לאחר שימוש באיקקלומין, ועד ל-30% מכלל ההריונות לאחר השראת ביוץ באמצעות פרגונל ודומיו.
עקב הצלחות טיפולים אלו בשנים האחרונות וריבוי השימוש בהם, יש עלייה מתמדת בשכיחות ההריונות מרובי העוברים.
אבחון הריון מרובה עוברים
בעבר היה קושי באבחנה של הריון תאומים, ולא פעם הופתעו המיילדים בחדר הלידה מ"הופעת" ילוד נוסף שלא חשדו בקיומו. אולם עם התפתחות בדיקות המעבדה וטכניקות ההדגמה, הפכה האבחנה המוקדמת לוודאית.ניתן לחשוד בקיומו של הריון מרובה עוברים כבר בבדיקת הדם להריון המוקדמת (HCG) כשבועיים לאחר הביוץ, בתנאי שמדובר בבדיקה כמותית, כלומר מספרית. הריון תאומים מאופיין ברמות גבוהות של הורמון ה-HCG. בדיקה זו כמובן אינה אמינה לעומת שימוש באמצעי ההדגמה של העוברים.
בעבר השתמשו בצילומי רנטגן בשלבים מוקדמים של ההריון, החל בשבוע השישי, בעזרת בדיקת אולטראסאונד, שיכולה להדגים בצורה חד משמעית את קיומם של יותר מעובר אחד.
מהלך ההריון ולידת תאומים
הריון תאומים נחשב כבעל סיכון גבוה, ומחייב מעקב צמוד של רופא נשים מיומן. כל השינויים הפיזיולוגיים מתרחשים בגוף האישה בהריון תאומים בצורה בולטת יותר בהשוואה להריון עם עובר יחיד. העלייה במשקל וגודל הבטן ההריונית הם הביטוי החיצוני הבולט ביותר, ואלו ניכרים בעיקר לקראת סוף ההריון. בנוסף, שכיחים פי שניים עד חמישה סיבוכי הריון שונים, כגון יתר לחץ דם, אנמיה, ריבוי מי שפיר, דמם לדני טרם הלידה, צירי לידה מוקדמים, הפרדות שליה וזיהומים בדרכי השתן.לידת תאומים ספונטנית מתרחשת בממוצע מוקדם יותר מלידת עובר יחיד – בשבוע ה-37 (לעומת השבוע ה-40).
עקב ריבוי סיבוכי ההריון וגם עקב שכיחות מוגברת של מצגי עובר לא רגילים (עכוז למשל), שכיחות הלידות בניתוח קיסרי של תאומים גבוהה גם היא פי שניים - שלושה לעומת לידות של עובר יחיד.
עד 50% מלידות התאומים מסתיימות בניתוח קיסרי. בחלק מהמקרים, הניתוח נקבע מראש בהסתמך על מצב העוברים ומיקומם ברחם, ולא מאפשרים אפילו ניסיון ילוד ידני. באותם מקרים בהם מהלך ההריון ומצב האם והעוברים תקינים, ומצגי העובר לפני הלידה מתאימים ללידה לדנית (למשל: כשהעובר הצפוי להיוולד ראשון הוא במצג ראש), מומלץ שהלידה תנוהל על ידי רופא מיילד מיומן, כשלצדו צוות כפול של אחיות מיילדות ורופאי ילדים, הערוכים לקלוט ולטפל בכל אחד מהילודים בנפרד. בכל מהלך הלידה רצוי לעקוב אחר מצב העוברים באמצעות ניטור אלקטרוני של דופק הלב.
PHOTO ASAP
הריונות שלישייה ויותר
הריונות שלישייה ספונטניים קורים בשכיחות של 1 ל-10,000. בשנים האחרונות מספרם של הריונות שלישייה ושל הריונות עם מספר עוברים רב יותר עולה בהתמדה, עקב ריבוי הריונות לאחר טיפולי השראת ביוץ.
בהריונות שלישייה – מוקצנות כל התופעות שתוארו להריון תאומים. משקל האישה בהריון גבוה יותר, ושכיחות הסיבוכים השונים שתוארו עולה אף היא. גיל הלידה הממוצע של שלישייה הוא 33 שבועות להריון, ומשקל הלידה הממוצע הוא 1,800-1,900 גרם. בהריון רביעייה – גיל הלידה הממוצע הוא כ-30 שבועות להריון, ומשקל הילודים הוא 1,200-1,500 גרם. עוברים אלו צפויים לתחלואי פגים שונים.
על מנת למנוע הריונות מרובי עוברים, מגבילים את מספר העוברים המוחזרים לרחם בתהליך של הפריה חוץ גופית. במקרים בהם מאובחן הריון עם מספר עוברים רב, שעלול לסכן את סיומו המוצלח של ההריון ואת חיי כל העוברים, יש אפשרות לבצע הפחתה של מספר העוברים בתחילת ההריון.
חשיבות פעולה זו הוכחה במיקרה שהתפרסם בעיתונות העולמית לפני כשנתיים, כאשר אישה בלונדון התעקשה להמשיך הריון עם שמונה עוברים בניגוד להמלצת רופאיה. ההריון הסתיים בלידה מוקדמת ביותר ובאובדן העוברים כולם.
בניהול מעקב ולידה קפדניים ונכונים, מסתיימים רוב ההריונות מרובי העוברים בלידת תינוקות בריאים, אשר למרות משקל הלידה הנמוך מהרגיל, משיגים בדרך כלל במהרה את בני גילם ומתפתחים בצורה תקינה.