חיזוי מוקדם של רעלת הריון

כל מעקב הריון מתחיל בבדיקת חלבון בשתן ובמדידת לחץ דם כדי לזהות רעלת הריון, מחלה רב-מערכתית הפוגעת באם ובעובר. על שכיחות המחלה, מאפייניה ובדיקת ה-PP13

88 שיתופים | 132 צפיות

רעלת הריון מתפתחת בקרב כ-5% מהנשים ההרות, קרי אחת ל-20 הריוניות. המחלה מאופיינת בעלייה של לחץ דם עד כדי פגיעה מערכתית בכליות, בכבד ובמערכת הקרישה, ובשיאה היא עלולה לגרום לפרכוסים ולהוות סכנה לאם ולעובר.

זוהי מחלה שההתמודדות עמה לא פשוטה, בעיקר במקרים הקשים שלה. ככל שמעמיקים במחלה מבינים כי רעלת הריון היא בעלת ספקטרום רחב של מצבי חולי ודרגות חומרה, ומתגלה פעמים רבות כמחלה גחמתית בהתנהלות שלה, כזו שקשה לצפות את התפרצותה או התקדמותה.

שורש המחלה בתחילת ההריון

רעלת הריון היא מחלה קשה המתפתחת בחצי השני של ההריון ובעיקר במהלך השליש השלישי להריון. המחלה מתאפיינת בעלייה של ערכי לחץ הדם במקרים הקלים ועד למחלה קשה רב–מערכתית המסכנת חיים במקרים הקשים. לפי הידע הרפואי הקיים היום רווחת ההשערה כי למרות שרעלת הריון מתבטאת בדרך כלל מאמצע ההריון ועד סופו, שורשי המחלה קשורים דווקא לתחילתו.

מחקרים שנערכו בשנים האחרונות מצביעים על כך שליקויים בתהליך ההשרשה של השיליה בדופן הרחם או בתפקודה הם האחראים להתפתחות המחלה. ועדיין המידע שנאסף בקשר למחלה אין בו כדי לספק תשובה נחרצת בנוגע לגורמי המחלה.

נשים בהריון ראשון נמצאות בסיכון גבוה יותר ללקות ברעלת הריון. כך גם נשים שיולדות בגיל צעיר (פחות מ-20) או מבוגר (מעל 35) ואצל נשים הסובלות מהשמנה, מסוכרת, ממחלות כליה, או מיתר לחץ דם טרום הריוני ואף בהריונות עם תאומים או שלישיות הנפוצים מאוד בקרב נשים שעברו טיפולי פוריות.

"מה שאנו מכנים כיום רעלת הריון הוא בעצם מונח רחב, כשהביטוי של המחלה אצל נשים משתנה", מסבירה ד"ר שלומית ריסקין-משיח, רופאת נשים ומומחית להריון בסיכון גבוה מהמרכז הרפואי "כרמל" בחיפה. "פעמים רבות אנו עדים למהלך מחלה שונה אצל כל אישה, במנגנון המחלה והן באופן שבו היא מתבטאת מבחינת הסימפטומים. וכאן טמונה גם הבעייתיות והמורכבות בטיפול במחלה".

"על אף ההשלכות הלא פשוטות שמחלה זו נושאת בחובה חשוב להעביר מסר של הרגעה", אומר פרופסור אייל שיף, מנהל אגף נשים ויולדות בבית החולים שיב"א בתל השומר. "מדינת ישראל מעניקה כיום טיפול באיכות גבוהה ביותר למחלה, ואנו עומדים במקום מאוד טוב מבחינת היכולת לאבחן את המחלה ולטפל בה. על ידי מעקב צמוד של הריון אנו מצליחים להגיע לרמות גבוהות של זיהוי המחלה, ולמצב שבו רוב הנשים המפתחות רעלת מצליחות לסיים את ההריון בהצלחה. מבחינה זו אני יכול אפילו לומר שמצבנו טוב יותר מאשר בארצות הברית ובאירופה".

ועדיין, המערכת הרפואית ממשיכה לחפש פתרונות לאבחון מוקדם ויעיל יותר, שלצידו כמובן אפשרויות טיפול אפקטיביות יותר. אחד הפיתוחים הרפואיים בתחום הוא בדיקת החלבון השלייתי לאבחון מוקדם של רעלת, הקרויה בעגה הרפואית P13. הבדיקה היא פרי פיתוח ישראלי מבית "דיאגנוסטיק טכנולוג'יס", ומהווה לדברי המפתחים את האמצעי המוקדם ביותר הקיים כיום לחיזוי רעלת הריון, בצורת בדיקת סקר.


ישראל נמצאת מקום מאוד טוב מבחינת היכולת לאבחן רעלת הריון ולטפל בה

כשהמחלה קלה, קשה לאבחן

"אבחון רעלת הריון מתחיל במודעות למחלה, מכיוון שיש לאתר קבוצות סיכון להתפתחות המחלה. על קבוצות הסיכון נמנות נשים בעלות נטייה מוקדמת, שאינה קשורה להריון, לפתח לחץ דם גבוה, נשים בקצוות צעירות מאוד או מבוגרות מאוד, נשים עם רקע של מחלת כליות או סוכרת, נשים בהריון רב–עוברי, וכמובן נשים שבהריון הקודם שלהן פיתחו רעלת הריון", אומר ד"ר יואב פלד, מומחה לגינקולוגיה ומיילדות מהמרכז הרפואי "רבין". הוא מוסיף כי "נשים בעלות גורמי סיכון אלו צריכות להיות תחת השגחה ומעקב הריון קפדני יותר".

איך מאבחנים רעלת הריון?
"שני הקריטריונים לאבחון רעלת הריון הם עלייה בלחץ הדם, כאשר ההתייחסות הרפואית היא לערכים מעל 90/140 , וכן הפרשה משמעותית של חלבון בשתן. בעבר היה נהוג לכלול גם את קיומן של בצקות כחלק מהסימפטומים המעידים על רעלת; אך בצקות שכיחות מאוד בהריון ואינן ספציפיות ולכן לא מהוות עוד חלק מהגדרת רעלת הריון", מסבירה ד"ר ריסקין-משיח.

באותו עניין אומר פרופסור שיף כי "יש צורך להבדיל בין אבחון המחלה כשהיא מגיעה לבין סימנים מנבאים. לא תמיד סימן זה או אחר מעיד בהכרח על קיומה של רעלת הריון. אנו מצליחים כיום, בעזרת מעקב הריון צמוד, לאבחן את המחלה בזמן ולזהות את הסימפטומים במהירות. אבחון מוקדם מתבסס על גילוי וזיהוי מוקדמים של אותם סימפטומים".

"האבחנה של המחלה בצורה הקשה שלה היא ברורה, אך בצורה הקלה היא הרבה יותר מורכבת", מדגישה ד"ר ריסקין-משיח, "ולכן כל הנשים ההרות עוברות מעקב לחץ דם באופן סדיר, כפי שאמור להיות בכל מעקב הריון ולכל אישה.

מהם הסיכונים הנובעים מרעלת הריון לאם ולעובר?

"רעלת הריון היא מחלה רב-מערכתית", מזכיר ד"ר פלד. "המחלה פוגעת באם ההרה ובעובר המתפתח ברחמה, כך שכאשר דנים בסיכונים הנובעים ממנה עלינו לחלק אותם לסיכונים אימהיים ולסיכונים עובריים. הסיכונים האימהיים העיקריים נובעים מהאפשרות לפגיעה בכליות, בכבד, במוח ובמערכת קרישת הדם. רעלת הריון קשה היא מחלה מסוכנת שיכולה להידרדר במהירות ולסכן את חיי האם.

"הסיכונים לעובר נובעים מהפגיעה הרב–מערכתית באם שמגיעה כמובן גם לעובר המצוי ברחמה, ומהפגיעה השלייתית הכרוכה ברעלת שיכולה לגרום לעובר עם צמיחה תוך רחמית לקויה במקרים קלים של רעלת ועד להיפרדות שיליה וסכנה של מוות תוך רחמי של העובר במקרים קשים יותר. בנוסף, מכיוון שהטיפול היעיל ביותר למחלה הוא יילוד האם, לעיתים יש צורך ליילד את האם לפני מועד הלידה ואז נוספים סיבוכי הפגות לשלל הסיבוכים האחרים".

יש פחות אמצעים למנוע ולטפל

השאלות שאני מפנה לרופאים בעניין המניעה והטיפול נתקלות בתסכול רב. לרפואה יש את האמצעים לעקוב ולאבחן, אך הרבה פחות אמצעים למנוע ולטפל. ישנה תמימות דעים הרווחת בקרב כל הרופאים כי בצד אמצעים מינוריים להקלה על הסימפטומים, הדרך היחידה לטפל ברעלת הריון היא יילוד האישה. "האמצעי היחיד שנמצא יעיל במידה מסוימת במניעת רעלת הוא מתן אספירין. אולם אנו יודעים כיום שגם השפעת האספירין היא מצומצמת ויכולה למנוע או לעכב רק 10%-20% מהמקרים, מה שהופך אותנו לבעלי יכולת מניעה מאוד מוגבלת", מציין פרופסור שיף.

"הטיפול היחיד ברעלת הריון הוא בעצם לידה", מדגישה ד"ר ריסקין–משיח. "אין כיום טיפול ספציפי ויעיל שמרפא רעלת הריון ומכאן נגזרת הבעיה. הטיפולים היחידים הקיימים הם טיפולים 'תומכים' להורדת לחץ הדם ולמניעת סיבוכים אחרים עד שהאישה מחלימה לאחר הלידה. כאשר מדובר במקרים של רעלת בשבוע 35ומעלה, אין התלבטות ואין קושי לבצע לידה.

הבעיה מתחילה כאשר אנו מאבחנים רעלת בשבועות מוקדמים יותר של ההריון, למשל 26-35, ואז עולות השאלות הקשות: עד כמה ניתן 'למשוך' את ההריון כדי לאפשר לעובר להתפתח ולהבשיל ברחם; האם בו בזמן אין אנו מסכנים את בריאותה וחייה של האם; וייתכן גם שהנזק שייגרם לעובר בסביבה רחמית עוינת עולה על התועלת שבהשארתו שם, ואולי עדיף לבצע לידה מוקדמת ולטפל ביילוד מחוץ לרחם. אלה הן השאלות הקשות שאנו נתקלים בהן כאשר רעלת ההריון היא חמורה ושבוע ההריון הוא מוקדם ומאלץ לידת פג. כרופאים אנו נדרשים להכרעות קשות והערכות מצב חוזרות ונשנות כדי לקבל את ההחלטה הטובה ביותר עבור האם והעובר".

מה לגבי ויטמינים שיש הטוענים כי הם יעילים למניעת ברעלת הריון?

ד"ר פלד: "אין כיום תרופה, להוציא אולי אספירין במינון נמוך, או ויטמין שיכול למנוע רעלת הריון באופן ודאי ונחרץ. נעשו עבודות מחקר לגבי ויטמינים כמו סידן, אומגה 3 ועוד, ולגבי אף אחד מהם לא נמצאה הוכחה שיש בו כדי למנוע מצב של רעלת. אנו עומדים כיום במצב של חוסר יכולת למנוע את המחלה ונאלצים להסתפק בזיהוי מוקדם של התסמינים ובטיפול צמוד בחולות ברעלת ההריון".

הבשורה על בדיקת PP13

בדיקת החלבון השלייתי, ה-PP13 , היא בדיקה מבית היוצר של "דיאגנוסטיק טכנולוג'יס". מדעני החברה הצליחו לבודד חלבון ייחודי לשיליה, שאינו נמצא אצל נשים שאינן בהריון או אצל גברים. החלבון מגיע מהשיליה אל דם האם ובאמצעות בדיקת דם פשוטה ניתן לקבוע את רמת החלבון בדם של נשים בשליש הראשון להריון. רמת חלבון נמוכה מהנורמלי מצביעה על סכנה להתפתחות המחלה.

סימנים המעידים על רעלת הריון
* לחץ דם גבוה 90/140
* הפרשה של חלבון בכמות משמעותית בשתן, הנבדקת באמצעות בדיקת שתן פשוטה
* הפרעות בזרימת הדם הבאות לידי ביטוי בבדיקת הדופלר
* שינויים והאטה בקצב הגדילה של העובר
* עלייה לא פרופורציונלית במשקל
* בצקות
*טשטוש בראייה
*שינויים בבדיקות דם הקשורים בתפקוד הכבד, הכליה וטסיות הדם

"באמצעות הבדיקה", אומרת ד"ר חמוטל מאירי, ד"ר לנוירוביולוגיה, המתמחה בביוטכנולוגיה ובפיתוחים מדעיים על בסיס שיליה ומכהנת כמנכ"לית חברת "דיאגנוסטיק טכנולוג'יס", "ניתן לזהות כ- 80% מהנשים בסיכון". פיתוח הבדיקה נתמך במחקר שנערך בישראל על ידי צוות חוקרים בראשותם של פרופסור רון גונן, מהמרכז הרפואי "בני ציון" והפקולטה לרפואה של "הטכניון" וד"ר מאירי בעצמה. צוות החוקרים בדק במשך כשנתיים למעלה מ- 1,200 נשים הרות בישראל. לנשים שלקחו חלק במחקר נבדקה רמת החלבון בדם, בחודש השני להריון (שבוע 6-10), בשבוע 16-20 ובשבוע 24-28. תוצאות המחקר הראו כי רמות נמוכות של חלבון PP13 בדם בחודש השני של ההריון, מזהות כ-80% מהנשים העלולות לפתח רעלת הריון בשלבים מתקדמים יותר של ההריון.

האם הבדיקה מוצדקת או לא?

"מכיוון שאין לנו טיפול יעיל ברעלת הריון הרי מציאת בדיקה יעילה שתחזה את התפתחות המחלה היא בעלת חשיבות, אך יש לזכור כי הבדיקה היא סוג של חרב פיפיות", מסביר ד"ר פלד. "מצד אחד אישה שתגלה שהיא בסיכון תיכנס ללחץ ולחרדה, ומצד שני העובדה הזו לא תשנה בהרבה את מהלך ההריון. נשים אלו יהיו אולי במעקב מעט יותר צמוד, כמו כל הנשים הנמצאות בקבוצת הסיכון לרעלת".

ד"ר ריסקין-משיח מעלה גם היא שאלות לא פשוטות לגבי נחיצות הבדיקה בעיקר כאשר למולה אין יכולת התערבותית ומניעתית שונה ממה שקיים היום. "לאמצעי ניבוי יעיל יש יתרון עצום כאשר הוא מלווה גם באמצעי מניעה ו/או טיפול יעילים", היא סבורה, "אך זה לא המצב. אני בעד העלאת המודעות למדידת לחץ דם לאורך כל מעקב ההריון, ובו בזמן חשוב להיות קשובים לסימפטומים שייתכן שמנבאים התפתחות רעלת הריון.

"אין לי ספק כי הגברת המודעות לרעלת היא חשובה ואף הכרחית, ואני בהחלט קוראת לנשים ולכל הגורמים המטפלים להיות עם יד על הדופק ולבצע מעקב לחץ דם כפי שמתבקש, אך מכאן ועד להכליל בדיקה על אוכלוסייה גדולה, כאשר יש לנו כיום את החלופות לעקוב ולאבחן גם בלעדיה, זה נראה לי מוגזם. לעיתים שוכחים שלנשים יש מספיק סיבות לחרדה בהריון, בעיקר במדינת ישראל שבה לכמות הבדיקות אין אח ורע כמעט בעולם, אין מקום לטעמי להוסיף עוד בדיקה ועוד חרדה", טוענת ד"ר ריסקין-משיח.

תגובה
תגובת חברת "דיאגנוסטיק טכנולוג'יס" לגבי מידת נחיצותה של בדיקת ה-PP13: ד"ר חמוטל מאירי, מנכ"ל חברת הסטארט אפ הישראלית, דיאגנוסטיק טכנולוג'יס, מסרה בתגובה: "לשמחתנו עשרות רופאים שולחים את הנשים לבדיקת החלבון השלייתי ברחבי הארץ, על כן צר לי על קבוצה של רופאים המעדיפה לשבת על הגדר ונוהגת בשמרנות כלפי אימוץ חידושי הרפואה ומניעת היתרונות בשימוש בה למטופלות שלהן. עיקר החשיבות בזיהוי המוקדם הוא באפשרות לתת השגחה רפואית צמודה יותר, ערנותו של הרופא להיותה בסיכון ומודעות האישה לכל שינוי במצבה חיוניים ביותר ולהציל חיים. כך גם האגודות הרפואיות המובילות בעולם המנחות את הרופאים להזמין את האישה לביקורים יותר תכופים, לבחון הרגלי תזונה וסגנון חיים ולהציע לה טיפול מונע במטרה לשפר את תוצאות ההריון.

גוון מעט אחר עולה מדבריו של פרוסור שיף: "אין ספק שבדיקת PP13 היא בדיקה שמהנתונים שמצטברים לגבי רמת הדיוק שלה היא גבוהה מכל אלה שהיו עד כה. יחד עם זאת, היתרון הקיים בזיהוי נשים הרות המועדות לפורענות שאינו מלווה באמצעי מניעה או טיפול הוא בעייתי. אמצעי המניעה לטיפול ברעלת גם אם קיימים הם בעלי יכולת מועטה ומוגבלת מאוד. כך שאם הבדיקה אינה באה עם אמצעי יעיל לטיפול, איני רואה מקום ליישם אותה באופן גורף".

האם הנשים שבבדיקה התגלה כי הן בסיכון לרעלת הריון צריכות להיכנס לקטגוריה של הריון בסיכון גבוה?
"חד משמעית, לא", אומר ד"ר פלד, ומצטרפת אליו גם ד"ר ריסקין-משיח. "הבדיקה יכולה לסייע בעיקר בהחלטה על דחיפות מעקב ומתן תשומת לב מוגברת", סבור פרופסור שיף, "אך אין מקום להעביר נשים אלו באופן אוטומטי למעקב של הריון בסיכון גבוה. נשים שנמצא לגביהן שהן עלולות לפתח רעלת יהיו בסטטוס דומה לקבוצת נשים אחרת הנמצאת בסיכון גבוה להתפתחות רעלת ובמעקב צמוד הדורש תשומת לב גבוהה יותר".

כדי למנוע בלבול, מהי בכל זאת המלצתכם לנשים?

פרופסור שיף: "המסר לנשים הוא שבשום אופן אין מקום להיסטריה, על אף השכיחות הידועה של המחלה יכולות הזיהוי גבוהות ואחוז התמותה ירד בשנים האחרונות. בסיכום הכללי רוב רובן של הנשים המפתחות רעלת מצליחות לסיים את ההריון בהצלחה, ולכן הפתרון הוא לא בדמות של לחץ והיסטריה, אלא ניהול מעקב רוטיני ותקין תוך מודעות".

בסיכומו של עניין ניכר כי גם אם יש בבדיקה זו בשורה של ממש בניבוי ובזיהוי של רעלת הריון, אנו ניאלץ עדיין להמתין לאותה פריצת דרך רפואית שתציע אמצעים אפקטיביים למניעה ולטיפול ברעלת היריון. ימים יגידו.